Behandling

Avsikten och målet med medicinsk behandling av GERD är att uppnå symtomfrihet, läka ut eventuell esofagit samt förhindra recidiv och olika komplikationer till följd av refluxsjukdomen. Behandlingen av GERD riktar sig även mot att minska eller eliminera de faktorer som kan ha betydelse för uppkomst av patientens sjukdomstillstånd. Det är också viktigt att reducera risken att utveckla Barretts metaplasi och därmed eventuellt minska risken för uppkomst av adenokarcinom i den gastroesofageala övergången.

Val av medicinsk behandling avgörs av hur svåra patientens symtom är samt eventuell förekomst och svårighetsgrad av makroskopisk esofagit. I de flesta fall ingår även föreskrifter om livsstilsförändringar och övriga allmänna råd tillsammans med behandling med syrahämmande läkemedel. I det följande ges en genomgång av de olika terapeutiska åtgärder som kan erbjudas patienter med GERD.

Allmänna råd

En förändring i patientens livsföring kan vara värdefull och tillräcklig för att leda till en minskning av patientens besvär. Det är dock viktigt att komma ihåg att det inte finns några säkra bevis för att livsstilsfaktorer har en avgörande betydelse vid utvecklingen av GERD.
Emellertid kan en rekommendation med ändring av patientens livsföring påverka esofagus syra-clearance positivt och även reducera incidensen av reflux.

Läkemedel med ogynnsam effekt vid GERD

Flera läkemedel minskar LES-trycket och kan därmed förvärra eller eventuellt inducera en gastroesofageal refluxsjukdom (se faktaruta). Teofyllamin, progesteron, olika antikolinergika, levodopa, morfin och kalciumantagonister tillhör de läkemedel som om möjligt bör undvikas vid påvisad refluxesofagit. Dessutom minskar antikolinergika och kalciumantagonister både esofagusmotoriken och esofagus syra-clearance-förmåga. Det är viktigt att komma ihåg att flera psykofarmaka har en antikolinergisk effekt och kan försämra esofagus muskelfunktion. Även antiparkinsonmedel och östrogen kan förvärra GERD. Morfin har i äldre studier visat sig sänka LES-trycket, men senare undersökningar har i stället visat att frekvensen av TLESR minskar och därmed även refluxgraden hos patienter med GERD [56].
 

Syrahämmande läkemedel

Syrahämmande läkemedel är den viktigaste medicinska behandlingen vid GERD. Genom att höja intragastriskt pH blir refluxatet mindre skadligt, och detta leder till både symtomlindring och läkning av eventuell esofagit.

Ett sätt att mäta ett läkemedels potentiellt kliniska effekt vid läkning av refluxesofagit är att under ett dygn bestämma tiden i timmar med intragastriskt pH > 4. Ju längre tid med ett pH > 4 desto effektivare läkning sker[67] (figur). Denna korrelation är stark (r = 0,87, p < 0,05) för pH-tid > 4 och läkning av esofagit efter 8 veckors behandling.

Figur 7: Samband mellan läkning av erosiv esofagit och duration av intragastriskt pH > 4, läkningsdata vid 8 veckors kontroll. Modifierat från Bell NJV et al. Digestion 1992;51(Suppl 1):559-67.

De syrahämmande läkemedlen utgörs av framför allt protonpumpshämmare och ibland H2-receptorantagonister.

H2-receptorantagonister

Parietalcellens H2-receptorer, som finns på cellens basolaterala membran, har stor betydelse för syrasekretionen och verkar som förstärkning för de signaler som medieras via gastrin- och muskarinreceptorer (figur). Genom upptäckten av H2-receptorantagonisten cimetidin startade Sir James Black 1972 en helt ny terapitradition för ulcusbehandling och så småningom även för behandling av gastroesofageal refluxsjukdom.

Figur 9: Parietalcellens olika ytreceptorer. ACH- acetylkolin, ECL - enterokromaffinlik, G - gastrin, H- histamin, SS - somatostatin.

H2-receptorantagonisterna (H2-blockerarna) cimetidin, ranitidin, famotidin och nizatidin binder kompetitivt till specifika H2-receptorer på parietalcellens yta och hämmar såväl basal som nattlig magsaftsekretion, liksom syrasekretion stimulerad med måltid, insulin, histamin och pentagastrin. Även pepsinproduktionen hämmas av H2-blockerarna. Men de är relativt dåliga på att hämma måltidsstimulerad syraproduktion och är därför sämre på att kontrollera postprandiala refluxsymtom. Effektdurationen av de olika H2-blockerarna är 8–12 timmar efter engångsdos. De anses ge ekvivalent syrahämning när de ges i ekvipotenta doser.