Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling av GERD avser att återställa kompetensen i den gastroesofageala övergången och därmed förhindra reflux av maginnehåll upp i den distala delen av esofagus. Medicinsk behandling av GERD med PPI läker erosiv esofagitsjukdom och leder, i de flesta fall, till en effektiv symtomlindring, men förhindrar inte reflux av maginnehåll upp i den distala delen av esofagus.

Vid svårare former av GERD krävs också kontinuerlig medicinering. Patientens symtom med halsbränna och sura uppstötningar återkommer i regel snabbt när han/hon slutar med medikamentell behandling eller glömmer att ta sin medicin. Till skillnad från medicinska åtgärder syftar den kirurgiska behandlingen till att påverka den bakomliggande defekten i förslutningsmekanismen i kardia.

Tidigare har kirurgisk terapi endast varit aktuell vid behandling av komplicerande gastroesofageal refluxsjukdom, men utvecklingen av tekniken under senare år har visat att kirurgisk behandling är ett fullgott alternativ till kronisk, medikamentell terapi och även vid lindrigare former av GERD.

Indikation för kirurgisk behandling av GERD

Patienter med långdragna besvär av halsbränna och regurgitation av stora volymer har glädje av kirurgisk behandling vid vilken den defekta kompetensen i den gastroesofageala övergången återställs. Vid lägesförändringar, såsom framåtböjning och i liggande ställning, får dessa patienter stora mängder reflux vilket medför en betydande försämring av deras livskvalitet som följd. Enbart halsbränna anses numera inte vara en stark indikation för kirurgisk behandling, då dessa patienter för det mesta klarar sig med kontinuerlig eller vid-behovsbehandling med PPI.

Patienter som har en komplikation till GERD i form av peptisk striktur kan, efter dilatation av strikturen, ha nytta av kirurgisk terapi. Ibland måste dilatationen ske upprepade gånger innan det kan bli aktuellt med kirurgi.

Preoperativ utredning

Förutom endoskopisk bedömning av esofagus, ventrikel och bulbus duodeniområdet bör esofagusmanometri göras för att utesluta akalasi och andra motorikrubbningar i esofagus. Undersökning med manometri kan också vägleda till rätt placering av pH-elektroden i den distala delen av esofagus vid efterföljande 24-timmarsundersökning. Denna ger en värdefull bild av patientens refluxsjukdom, dess svårighetsgrad och överensstämmelse mellan symtom och sur reflux. pH-registrering ingår hos många som ett värdefullt instrument i kvalitetskontroll även efter kirurgisk behandling.

Tekniska överväganden

Fundoplikation görs med hjälp av ventrikelns proximala del, fundus, och fundoplikation kan ske på flera sätt. Oftast används den bakre delen av fundus, men en del kirurger föredrar att utnyttja den ventrala delen av fundus som dras runt bakom esofagus, 180, 270 eller 360 grader (Figur). En ofullständig eller mycket löst anlagd fundoplikation ger mindre risk för postoperativ dysfagi. Det är också viktigt att inte vagusnerven skadas under själva dissektionsarbetet.

Figur 19: Konstruktion av fundoplikation enligt Nissen. Fundustoppen dras bakom den distala delen av esofagus.

Olika sammanställningar antyder att fundoplikationen, vare sig den görs öppet eller med laparoskopisk teknik, bör vara relativt kort, ca 2 cm lång, och inte strama runt esofagus. För att minska risken att åstadkomma en alltför stram fundoplikation placerar många kirurger en mycket grov sond, ca 60 Fr (ca 20 mm i diameter), inne i esofagus under operationen. En mobilisering av fundus, vilket åstadkoms efter delning av vasa brevis mellan fundus och mjälte, rekommenderas av många. Cruraplastik bör alltid göras vid alltför stor hiatusöppning och esofagus placeras ventralt i hiatus dvs. crussuturerna placeras nedanför (Figur). Efter cruraplastiken ska esofagus fylla hiatus till två tredjedelar.

Figur 20: Crurapalstik vid vidgad hiatus i diafragma.

I studie av DeMeester och medarbetare [97] visades att både hur LES-trycket (Figur) och LES-längden (Figur) normaliserades efter fundoplikationsoperationen.

Figur 21: LES-trycket före och efter fundoplikation. SD = Standard deviation, * P< 0,001 i jämförelse med före operation. Modifierad efter [97].

Figur 22: LES-längden före och efter fundoplikation. SD = Standard deviation, * P< 0,001 i jämförelse med före operation. Modifierad efter [97].

Nissen fundoplikation

Den klassiska operationen har länge varit fundoplikation enligt Nissen och introducerades redan 1955 [104]. Nissen fundoplikation har i många undersökningar visat sig vara en säker och bra metod med symtomatisk förbättring hos 85–90 % av patienterna [105]. Vid den av Nissen ursprungligen beskrivna operationstekniken placerades bakre delen av fundus bakom den distala delen av esofagus på en längd av ca 6 cm. Fundoplikationen fixerades mot esofagusväggens framsida med de suturer som användes för att konstruera själva fundoplikationen. Det gastrohepatiska ligamentet delades och, om det var nödvändigt, även arteria gastrica sinister, men inte vasa brevis mot mjälten. Nissens mål med operationen var inte att återställa normal anatomi utan att skapa en ventilmekanism. Denna operationsteknik (Figur) har varit grundmetod vid flertalet beskrivna varianter, såsom Rossetti-Nissen och s.k. floppy fundoplication. Numera delas sällan det gastrohepatiska ligamentet och aldrig arteria gastrica sinister. I stället delas vasa brevis mellan fundus och mjält-hilus för att undvika stramning. Levergrenen till nervus vagus sparas för att undvika glidning av fundoplikationen i distal riktning. När själva fundoplikationen konstrueras har man alltid en grov sond i esofagus, 30–60 Fr i diameter.

Semifundoplicatio, enligt Toupet, beskrevs år 1963 [108]. Vid denna operation görs en partiell fundoplikation, ca 270 grader av esofagus cirkumferens involveras, och fundoplikationen fixeras till crus och esofagus. Nittio graders främre fundoplikation Är ytterligare ett alternativ som beskrivits [113]. Vid denna teknik utförs en bakre cruraplastik i hiatus, esofagopexi, och ett återställande av His vinkel. Slutligen görs en 90 graders främre, partiell fundoplikation.

Fundoplikation kan utföras genom en laparoskopisk eller vid öppen bukoperation. Vissa fördelar finns initialt för patienten som opereras med laparoskopisk teknik såsom mindre postoperativ smärta och kortare sjukhusvård. Det finns även nackdelar som postoperativ dysfagi vilken kan bli besvärande och ibland långdragen.

Den laparoskopiska operationstekniken vid GERD tycks i det långa loppet inte ge några markanta fördelar jämfört med öppen operationsteknik med laparotomi. Välkontrollerade studier där man har jämfört laparoskopisk operation med öppen laparotomi vid GERD med en adekvat inklusion av patienter, förekommer endast i ett fåtal fall. I en studie på 230 patienter, som följts upp i 4 år efter operationen, var behandlingsmisslyckandet större i den laparoskopiska gruppen, 29 respektive 15 %, och patienttillfredsställelsen 85 % i laparoskopiska gruppen jämfört med 93 % vid öppen fundoplikation [125].

En stor retrospektiv undersökning på totalt 2 453 patienter genomfördes av Perdikis och medarbetare [121] som konstaterade att fundoplikation enligt Nissen kan utföras laparoskopiskt med ringa morbiditet (se Faktaruta) och med nöjda patienter i en frekvens på över 85 %. Deras sammanställning visar även de olika komplikationer som kan förekomma vid laparoskopiskt utförd operation av GERD.

Recidiv och andra problem efter fundoplikation

När man misstänker att det har hänt något med den ursprungliga fundoplikationen är det viktigt inför en eventuell reoperation att klarlägga de anatomiska förhållandena. I utredningen bör ingå en esofagusröntgen med tömningsbilder för att visualisera övergången mellan esofagus och ventrikel samt CT, gärna med rekonstruktion av de anatomiska förhållandena i esofagus-ventrikelområdet. Vidare bör endoskopi och 24-timmars pH-bestämning samt esofagusmanometri göras. Det är viktigt att klarlägga vad som har hänt efter den initiala operationen. Har cruraplastiken glidit och ett paraesofagealt bråck uppstått? Har den ursprungliga fundoplikationen glidit uppåt eller nedåt i förhållande till kardia? Är fundoplikationen för snäv eller har den släppt? Sådana övervägande är viktiga att göra inför en eventuell reoperation.

Figur 30: Suturerna har släppt och fundoplikationen har därför gått upp.

Uppföljning efter antirefluxkirurgi

Objektiva sätt att evaluera ett lyckat resultat av kirurgisk intervention kan ske genom att bestämma LES-trycket vid postoperativ manometri och 24-timmars pH-undersökning. En normalisering av LES och återgång till normal omfattning av reflux mätt med pH-elektrod i den distala delen av esofagus samtidigt som refluxsymtom markant har lindrats eller helt försvunnit talar för ett fullgott operationsresultat. Patientens egen rapportering av upplevda behandlingsresultatet (Patient-Reported Outcomes, PRO) skiljer sig inte så sällan från den som läkaren kommer fram till.

Läkare grundar sin bedömning ofta på olika undersökningsresultat som 24-timmars pH-undersökning och laboratorieprover i kombination med anamnes och symtom. PRO kan därför vara ett bra komplement för värdering av medicinsk och kirurgisk behandling, ger värdefull information om behandlingsresultat och upptäcker oväntade effekter samt kan vara ett instrument i bestämning av effektivitet.

Bestämning av livskvaliteten (Quality of Life, QoL) vid behandling av GERD kan ge värdefull information om hur medicinsk eller kirurgisk åtgärd totalt sett påverkat patientens välbefinnande och hans/hennes förmåga att fungera på ett tillfredsställande sätt, såväl i vardagslivet som i förvärvsarbetet.

Bestämning av livskvaliteten kan enklast ske genom att fråga patienten vid en intervju. Ett bättre sätt ur vetenskaplig synpunkt är att patienten får besvara en enkät, som består av ett standardiserat, psykometriskt väldokumenterat och även validerat frågeformulär.