Utredning av GERD

Det har under många år diskuterats vilken metod man ska använda för att ställa diagnosen GERD. Endoskopi har accepterats att vara det bästa verktyget för att upptäcka mukosaförändringar, speciellt vid atypiska symtom eller alarmsymtom (se faktaruta), vid kontinuerliga eller svåra symtom samt om patienten är äldre än 50 år. Endoskopi blir också aktuell vid återfall eller när den insatta behandlingen inte har givit avsedd effekt.

PPI-test

Protonpumpshämmare (PPI) är så kraftigt syrahämmande medel att de har använts som diagnostiskt test. För att ett sådant test ska vara meningsfullt krävs en mycket hög syrahämning och därför har PPI givits i hög dos, oftast den dubbla terapeutiska dosen. Testet anses vara positivt om det ger 50–75 % förbättring av symtomen. Nyligen har ett PPI-test baserat på esomeprazol publicerats. Det konstaterades att 40 mg hade en sensitivitet på 86 % för att konfirmera GERD och specificiteten var 57 % [46]. Den goda effekten uppnåddes oavsett om man gav 20 mg x 2 eller 40 mg x 1.

Endoskopi

Esofagogastroduodenoskopi är den enda säkra metoden för att identifiera makroskopiska förändringar i esofagus vid misstänkt GERD. En stor fördel är också att det samtidigt går att ta biopsi för histopatologisk diagnostik. Problemet är att minst hälften av patienterna med symtom talande för GERD inte har några synliga förändringar i distala esofagus. En viktig anledning till endoskopi är att identifiera och kontrollera Barretts metaplasi i den distala delen av esofagus. Vid denna metaplasi, som uppträder vid kronisk GERD, sker en omvandling av skivepitelet till gastrisk eller intestinal slemhinna som är mer syraresistent än esofagus skivepitel.

Los Angeles-klassifikationen av esofagit vid endoskopiundersökning används alltmer sedan detta graderingssystem introducerades vid World Congress of Gastroenterology i Los Angeles 1994.

A

B

C

D

Figur 14: Los Angeles-klassifikationen av endoskopisk esofagit vid gastroesofageal refluxsjukdom.

Kromoendoskopi

Ett annat sätt att visualisera slemhinneförändringar är med hjälp av olika färgämnen, som förstärker kontrasten mellan normal och patologisk slemhinna, s.k. kromoendoskopi. Metylenblått i koncentrationen 0,5–1,0 % används för att identifiera Barretts metaplasi. Vid denna vitalfärgning börjar man med att spola rent slemhinnan från mukus (s.k. mukolys) med 10–20 ml N-acetylcystein och väntar en minut för att sedan skölja rent med NaCl-lösning. Slutligen sprayas metylenblått försiktigt på slemhinnan och överskott av färg spolas bort. Barretts metaplasi kan sedan identifieras lättare.  Ett alternativ är Lugols lösning i koncentrationen 0,5–3,0 %. Denna färg reagerar med glykogen i normala celler, och patologiska områden kommer således inte att färgas. Lugols lösning är en bra färgmetod för att upptäcka skivepitelcancer, dock ej upphöjda förändringar och andra dysplastiska förändringar i esofagus.

24-timmars pH-undersökning

En ambulant undersökning av pH i den distala delen av esofagus under 24 timmar har bra reproducerbarhet och kan användas vid diagnostik av GERD [52, 53]. Utrustningen som numera används är helt portabel, och insamlade data från pH-elektroden, som oftast är av antimontyp, samlas i ett digitalt minne. Den stora fördelen med denna utrustning är att patienten kan vara hemma eller på sitt arbete, dvs. i sin normala miljö, och registreringen sker även nattetid. I samband med sådan undersökning ska patienten föra dagbok och även markera symtom genom att trycka på en knapp på insamlingsenheten. Det finns också möjlighet att registrera när måltid intas och när patienten sover.

Figur 16: pH-kateterläge i esofagus vid 24-timmarsregistrering.

Figur 17: Exempel på datoranalys över dygnsregistrering av pH. Flera refluxer med pH-sänkning till <4 ses.

Esofagusmanometri

Esofagusmanometri ger möjlighet att bestämma den propulsiva motoriken i esofagus samt vilotrycket i UES och LES. Det är främst en begränsad grupp av patienter med oklar sjukdomsbild och symtom hos vilka man misstänker motorikstörningar i esofagus, som kräver en mer genomgående utredning med esofagusmanometri. Manometri föregår också oftast 24-timmars pH-utredning då man bestämmer läget av LES.

Figur 19: Principbild vid esofagusmanometri. Mätningen visar normal motorisk aktivitet i esofagus.